Consideraciones acerca de la sobremortalidad por coronavirus en España

Llegar a conocer el impacto real que ha tenido la pandemia de Coronavirus en España sobre la mortalidad puede resultar una tarea cuanto menos difícil de conseguir.

Llegar a conocer el impacto real que ha tenido la pandemia de Coronavirus en España sobre la mortalidad puede resultar una tarea cuanto menos difícil de conseguir. Y es que la falta de información veraz y los distintos sesgos nos han impedido en muchas ocasiones identificar con claridad el número de casos reales, así como la letalidad de la pandemia en condiciones de atención médica no catastrófica. En consecuencia, esta situación y la falta de recursos materiales y humanos en los peores momentos de la pandemia ha incrementado la mortalidad por cualquier otra causa.

Sin embargo, y a pesar de las dificultades, debemos al menos tratar de aproximar la cuantía y diseccionar al menos por edad-género la sobremortalidad real de la pandemia en la población española, aislándola de la mortalidad ordinaria esperada.

Los datos diarios de fallecidos por la pandemia

Los datos que facilita diariamente el Ministerio de Sanidad de fallecidos por coronavirus deben tomarse con cierta cautela a los efectos de conocer el impacto real de la pandemia, pues las cifras publicadas contienen algunos sesgos que a continuación analizamos con detalle:

Los retrasos en la información que facilitan los registros civiles y que presentan algún sesgo en los registros diarios.
Los fallecidos en el mes de marzo sólo se refieren a personas que se han sometido previamente a un test.
Las personas fallecidas en residencias de ancianos y en domicilios sin haberse sometido a un test, aunque hubiera cuadro clínico compatible con coronavirus, no están incluidos en el registro de fallecidos. A fecha de publicación de este artículo, alguna estimación sostiene que el número real de fallecidos habría que incrementarlos en unas 10.000 personas por este concepto.
El debate de cuál es la causa real fallecimiento en relación a la registrada se está produciendo a nivel internacional y no está aún resuelto, pues en casos de personas con comorbilidades severas o incluso en estado terminal, en el registro oficial de fallecimiento puede figurar bien la causa primaria de padecimiento previo a la infección o al contrario aparecer el coronavirus como causa principal. Es decir, el médico que certifica el fallecimiento debe valorar si este es por coronavirus o con coronavirus.
En determinadas comunidades autónomas, y en los peores momentos de la pandemia, se ha practicado la llamada medicina de catástrofe, cuestión que ha incrementado la mortalidad sobre todo en las edades avanzadas, situación que no se ha producido en otros territorios donde la pandemia no ha actuado con tanta intensidad. Por tanto, se ha producido una sobremortalidad por sesgo de edad que ha sobre-expresado la letalidad del virus; un sesgo que debemos acotar en el tiempo hasta el 2 de abril de 2020, momento en el que el Ministerio de Sanidad revisa el protocolo de actuación médica e impide la limitación a los recursos sanitarios por razón sólo de la edad.

La imposibilidad de poder comparar con datos internacionales

Realizar una comparación de la mortalidad del virus entre países o regiones es una cuestión que no va a ser posible debido a la falta de homogeneidad de los criterios en el conteo de cifras de fallecidos.

Los datos facilitados por la web más seguida en el mundo coronavirus.app, en la que se puede consultar la incidencia y mortalidad de cada país y región del planeta, deben tomarse con cautela a la hora de realizar comparaciones. Así por ejemplo, si bien para el caso de España los sesgos y deficiencias expuestos en el punto anterior ya de por sí impiden comparación alguna, otros casos como es el de Francia, al menos durante el mes de marzo, tampoco contabilizaban los fallecidos extrahospitalarios. Otro caso particular es el de Alemania, cuya baja tasa de mortalidad viene en parte explicada por la asignación habitual de la causa de muerte a la de la morbilidad principal y no al coronavirus.

Por otro lado, los criterios de acceso universal o a colectivos de alto riesgo a los test de infección por covid19 condiciona la atención temprana a la enfermedad y por tanto varían de manera considerable la letalidad del virus.

No menos relevante, y que condiciona decisivamente la intensidad de la mortalidad, son las muy diferentes políticas tomadas por los distintos gobiernos en relación con la fecha temprana de confinamiento, su intensidad, su grado de cumplimiento por parte de la ciudadanía o el proceso de desescalada de la cuarentena entre otras.

En cuanto a los informes de referencia a nivel internacional y que están siendo utilizados por las autoridades sanitarias internacionales para la toma de decisiones, son fundamentalmente los que publica el Imperial College de Reino Unido, donde por ejemplo se confirma la tasa de fatalidad según cohortes de edad, donde reproducimos el siguiente cuadro[1], ahora bien, no se puede llegar a confirmar si ésta tiene un sesgo relacionado por el criterio de triaje.

Por otra parte, si bien el siguiente cuadro[2] recoge un estudio comparativo internacional en el que España a finales de abril ocupaba el segundo lugar mundial en tasas de fallecimiento por número de habitantes, no debemos extraer conclusiones definitivas acerca de las tendencias comparadas.

El informe MoMo

El mejor método con el que contamos para valorar la sobremortalidad, es el llamado “Vigilancia de los excesos de mortalidad por todas las causas” que ha desarrollado MoMo [3], donde se valora diariamente la tasa de mortalidad esperada por regiones según una serie histórica y la real observada.

La propia directora del Instituto de Salud Carlos III, del que depende el Centro Nacional de Epidemiología, en una reciente entrevista en el diario El País[4] diferencia entre mortalidad adelantada y mortalidad indirecta:

La primera de ellas, se refiere a personas con una enfermedad de base importante y sobre la cual el coronavirus precipita el fallecimiento. En consecuencia, en los meses siguientes a la epidemia se observarán reducciones de la mortalidad. Así por ejemplo, en la Comunidad de Madrid a 6 de abril el 49% de los 40.469 infectados tenían una patología de riesgo y el 32,7% eran mayores de 70 años.
Por el contrario, la mortalidad indirecta es aquella más propia de epidemias o catástrofes cuando la estructura sanitaria y social se ve alterada de forma abrupta. Y es que, en estos casos, los ciudadanos retrasan el momento de acudir al hospital para evitar saturarlos o por miedo al contagio, observándose de hecho menos atenciones hospitalarias por otras causas como por ejemplo los infartos. Además, los servicios sanitarios no llegan a tiempo y los colectivos vulnerables como los ancianos y las personas solas pierden su red de apoyo familiar.

Una aproximación, no empírica, para valorar el efecto de la sobremortalidad en edades avanzadas originado por la “medicina de guerra”, la podemos calcular comparando por ejemplo las tasas de la Comunidad de Madrid – donde se practicaba este criterio de admisión hospitalaria al menos hasta principio de abril 2020 – respecto de las tasas de Andalucía, Comunidad que no ha sufrido colapso por coronavirus y en la que por tanto no parece, o al menos no se ha publicado, que se hayan aplicado estos criterios. En esta última Comunidad, el incremento de mortalidad con datos a 31 de marzo, según el informe MoMo antes referido, fue del 12,3% para mayores de 75 años, cuando en Madrid resultó del 112,7% y para el conjunto de España era del 39,2%. Asignar el exceso de Madrid sobre Andalucía a la gerontofobia de emergencia puede no ser del todo preciso, pero seguro que el exceso tan pronunciado de sobremortalidad en Madrid respecto de Andalucía tiene mucho que ver con el efecto de selección médica y con la alta tasa de mortalidad en las residencias de mayores, en las que a esa fecha había contabilizados 2.800 ancianos fallecidos, muchos de ellos no registrados como causa de muerte por Covid al no haberles realizado el test[5].

Diseccionar la sobremortalidad por edad y causas

Si bien los datos no oficiales nos dicen que la edad media de fallecimiento en Madrid por esta enfermedad se sitúa en los 80 años, debemos interrogarnos si esta sería la edad natural media de fallecimiento o está sesgada por los criterios anteriores que no deja de tener connotaciones de eutanasia de catástrofe por edadismo.

La realidad de las cifras a 27 de abril de fallecidos[6] nos dice que el 85% tiene más de 70 años de edad y el 60% tiene más de 80 años, el 16% para personas de 50 a 59 años, en los sexagenarios son del 15%, para la cohorte de edad de 70 a 79 años un 25%.

La mortalidad por Covid ha provocado que casi uno de cada dos muertes en España sean por esta causa, según se puede leer El Confidencial 1 de Abril 2020 donde se incluyen los siguientes cuadros estadísticos:

Impacto de los riesgos biométricos en el sector asegurador

Las entidades aseguradoras asumen buena parte del riesgo de mortalidad y supervivencia que los ciudadanos les transfieren a través de las pólizas de seguro. Es decir, el seguro trata de dar cobertura a una posible situación de precariedad económica de las familias ante el fallecimiento de la persona asegurada (seguros de fallecimiento) o bien trata de garantizar el cobro de una prestación en forma de renta o capital en caso de que el asegurado sobreviva a una determinada edad (seguros de supervivencia).

Bajo esta premisa tan básica de la propia actividad aseguradora, parece evidente que la pandemia COVID19 tendrá un impacto a tener en cuenta sobre las prestaciones pagadas por las entidades aseguradoras que garanticen estas coberturas de riesgo biométrico, y por tanto sobre la cuenta de resultados y balance de estas entidades.

En concreto, si para el período del 17 de marzo al 25 de abril la sobremortalidad total de la población española era del 67% respecto de la observada en el mismo período de 2019[7], esta se debería también trasladar al sector asegurador. Sin embargo, las coberturas de fallecimiento son habitualmente ofrecidas en el sector a ciudadanos menores de 65 años, colectivo que tan “sólo” ha experimentado una sobremortalidad del 16% para ese período, de tal forma que el impacto no es tan elevado como se podría prever.

Por otro lado, y respecto al riesgo de supervivencia, es decir, el riesgo que asume la entidad aseguradora ante la posibilidad de tener que pagar rentas a sus asegurados durante un período superior al inicialmente previsto por la propia entidad, se ve impactado por el COVID19 pero en sentido contrario. Es decir, en la medida en que la población fallece más de lo esperado por un fenómeno imprevisto como una pandemia, las entidades aseguradoras pagarán también menos pensiones. A diferencia de lo comentado para el riesgo de mortalidad, las personas más afectadas son las mayores de 75 años, que tienen una sobremortalidad del 72% para el período referido. Además, los asegurados en este riesgo de supervivencia suele ser generalmente pensionistas mayores de 65 años, siendo por tanto el impacto sobre este riesgo “positivo” en términos de cuenta de resultados, pues al fallecer más asegurados de este perfil, la aseguradora paga menos pensiones.

Dado que lo habitual en una entidad aseguradora de vida es que asuma riesgos biométricos de fallecimiento y de supervivencia, ambos tenderían a compensarse en la cuenta de resultados y en sus balances, si bien, puesto que los pagos de supervivencia suelen ser de largo plazo, el impacto en balance es dispar. A continuación, nos centramos en el riesgo de supervivencia por ser este el riesgo biométrico más elevado que suele asumir en su balance una entidad de seguros de vida.

Riesgo de supervivencia

En la medida en que la medicina preventiva o al menos la curativa no ofrezcan una alternativa de garantías ante el COVID19, no podemos considerar esta pandemia como un fenómeno único y extraordinario y por tanto tendrá posibilidad de repetirse en el tiempo. Es decir, mientras no haya una vacuna o cuanto menos un tratamiento contrastado, estos episodios de sobremortalidad se seguirán dando cada vez que el virus vuelva a manifestarse y por tanto habrá que tenerlo muy en cuenta en las proyecciones de supervivencia que las compañías realizan para estimar sus provisiones técnicas.

En cualquier caso, y adicionalmente a los aspectos antes comentados, la esperanza de vida de la población se verá impactada por las siguientes cuestiones:

La sobremortalidad ya observada se prevé que tenga un impacto de entre dos y cinco meses en la esperanza de vida prevista para 2020
Los hábitos de vida y de consumo han cambiado durante la pandemia, pero es también razonable pensar que serán diferentes, una vez se relaje el confinamiento. Su efecto tendrá consecuencias en el medio plazo sobre la esperanza de vida
Si la actual crisis sanitaria como parece evidente deviene finalmente en una crisis económica, quizá la peor recesión desde la Segunda Guerra Mundial en palabras Kristalina Georgieva, la precariedad económica derivada de esta situación tendrá un impacto sobre la esperanza de vida en el medio plazo del mismo modo que ahora estamos comprobando el impacto que ya tuvo la crisis de 2008.
La propia OMS ya prevé que este tipo de pandemias y la llamada superbacteria resistente a los antibióticos serán cada vez más habituales y pasarán a ser la principal causa de fallecimiento en próximas décadas.
Por el contrario, la mortalidad adelantada y la mortalidad indirecta comentada al comienzo de este artículo, podrán tener un impacto positivo en la esperanza de vida de años futuros

Por todas estas cuestiones, resultará vital para las compañías de seguro revisar, corregir y estimar adecuadamente el subriesgo de tendencia de la supervivencia respecto de las estimaciones hasta ahora realizadas.

Consecuencias en la medida del subriesgo de tendencia en 2020 y sucesivos de las tablas de supervivencia.

Además del impacto de COVID19 en la esperanza de vida de la población española, no sólo para el año 2020, sino muy probablemente para futuros años, para valorar adecuadamente el efecto en la tendencia de la pandemia debemos también prever los casos más optimistas como los siguientes supuestos:

Que COVID19 resulte finalmente un suceso circunscrito al primer semestre de 2020.
Que no haya una segunda oleada en otoño-invierno 2020-2021.
Que haya disponible una vacuna en 2021.
Que se confirme la inmunidad de rebaño, entendiendo por tal cuando el 60% y 70% de la población mundial haya estado infectada y por tanto inmunizada.

Las tasas de mortalidad, que probablemente se sitúen entre el 2 y el 4% cuando se supere la pandemia[8], tendrán un pico en estas cohortes de edad que en un modelo de longevidad a largo plazo dificultará los análisis históricos y por ello las proyecciones futuras.

Además, deberemos tener en cuenta cuando analicemos la tendencia de supervivencia que cuando aumenta la prevalencia de la mortalidad por una causa concreta como en este caso es COVID19, se altera la natural evolución de la curva de supervivencia por otras causas, pues si un paciente por ejemplo con cáncer avanzado que se contagia por coronavirus se le asigna COVID19 como causa de fallecimiento disminuye en consecuencia la incidencia de mortalidad por cáncer.

El reto por tanto de realizar proyecciones de tendencia de longevidad a medio y largo plazo se antoja muy complicado, pues el efecto de la pandemia aunque solo fuera significativo este año 2020, altera todo modelo de tendencia previsto. Además, hay que añadir los sesgos ya comentados y su impacto en la sobremortalidad como la de los mayores originada por las decisiones de exclusión al tratamiento por razón de la edad.

Diseccionar por tanto el verdadero efecto de la incidencia de la mortalidad del coronavirus en condiciones de acceso universal al sistema sanitario no va a ser posible, y puesto que los modelos de tendencia ponderan los años más recientes en la serie histórica sobre la que se proyecta, el modelo actuarial estimado ofrecerá tasas de mejoras menores que las reales si en efecto la mortalidad por coronavirus está acotada a este episodio en el espacio temporal.

En sentido contrario, en 2021 y 2022 las tasas de moralidad en edades altas disminuirán de manera considerable en relación con 2020. Por tanto, debemos extraer el efecto de la sobremortalidad y el déficit de esta en el periodo 2020-2022 en la proyección de la tendencia al menos por el exceso de mortalidad por sesgo de edad y midiendo con rigor para las edades avanzadas la mortalidad anticipada en casos de pacientes con comorbilidades severas.

En cualquier caso, las incertidumbres que se generan en la medida de la supervivencia y antes comentadas, parten de una premisa aún superior, y es la inconsistencia de buena parte de los datos que manejamos. Y es que a la propia cifra final de fallecidos por la pandemia que algunos modelos la fijan en 23.000 personas según datos oficiales del Ministerio de Sanidad, habría que añadir unos 12.000 fallecidos más en residencias y en domicilio con evidencias de coronavirus sin confirmación por test. En nuestra opinión, y conociendo lo sucedido en China y en Italia donde el número de fallecidos presenta una cierta resistencia a la disminución cuando la pandemia parece estar en fase de control, consideramos que los fallecidos en España por o con coronavirus superarán finalmente los 40.000.